Over ons

Aanmelden kluisjes

Huisarts
Achternaam
Voorletters
Geboortedatum dd/mm/jjjj
Geslacht	Man Vrouw
E-mailadres
Telefoonnummer mobiel	*
BSN
Adresgegevens
De kluisjes hebben geen betaalfunctie, om artikelen die niet gedeclareerd kunnen worden bij de zorgverzekeraar toch in het kluisje te leggen vragen wij u een automatische incasso in te vullen.
	Ik machtig de apotheek om het bedrag af te schrijven van mijn rekening
IBAN rekeningnr.
Staat u ingeschreven als cliënt bij de Lunterse Apotheek.	Nee Ja

Als u zich wilt inschrijven bij de apotheek dan kunt u dat doen via het inschrijfformulier