|
Persoonsgegevens
|
|
|
|
|
|
*
|
|
|
*
|
|
|
*
|
|
Geslacht
|
|
|
|
*
|
|
Adresgegevens
|
|
|
*
|
|
|
*
|
|
|
*
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
*
*
|
|
Afhaallocatie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Medicatieoverdracht
|
|
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang. Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht, relevante aandoeningen (o.a. astma/COPD, diabetes, hart- en vaatziekten) en labwaarden (o.a. de nierfunctie en bloedwaarden zoals geneesmiddelen-, natrium- en kaliumspiegels) en is de overdracht van deze gegevens tussen zorgverleners belangrijk.
|
|
Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en relevante labwaarden tussen artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling? *
|
*
|
|
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie en relevante labwaarden door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *
|
*
|
|
|
|
|
|
|
|
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
|
|
|
|